Dược động học của thuốc, sử dụng thuốc trên bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan, thận

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC, SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN BỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN, THẬN

ThS Dược. Ngô Văn Nghiệp

Khái niệm về dược động học: Dược động học của thuốc gồm 4 quá trình: hấp thu, phân bố chuyển hóa và thải trừ thuốc ra khỏi cơ thể.

- Hấp thu thuốc: khả năng hấp thu vào vòng tuần hoàn, thông số sinh khả dụng (F)

- Thể tích phân bố (Vd). Đánh giá khả năng thuốc phân bố vào các tổ chức trong  cơ thể

- Chuyển hóa thuốc; gồm các phản ứng hóa học như oxi hóa khử, thủy phân thuốc...

- Hải trừ thuốc ra khỏi cơ thể  có Hệ số thanh thải (Clearance = Cl) khả năng thải trừ thuốc ra khỏi cơ thể. Thời gian bán thải hay nửa đời sinh học (T 1/2)

Thông qua các thông số này, ta điều chỉnh liều lượng cần đưa vào của mỗi thuốc, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc hoặc hiệu chỉnh lại liều lượng trong các trường hợp bệnh nhân có những bất thường về sinh lý, bệnh lý.Như bệnh nhân bị suy suy giảm chức năng gan thận.

Những thuốc có sinh khả dụng lớn trên >90%, là thuốc hấp thu rất tốt, vì những thuốc này thường ít bị phân hủy bởi các enzyme chuyển hóa thuốc ở gan, do đó có thể sử dụng được cho các bệnh nhân suy gan

Chuyển hóa thuốc: gan và thận là hai cơ quan chuyển hóa và thải trừ thuốc chủ yếu trong cơ thể, qua 2 pha

1. Các phản ứng ở pha I:

(qua microsom P-450 hoặc ngoài microsom)

Hydroxy hoá,  Oxy hoá - khử, thuỷ phân → Mất hoạt tính hoặc giảm độc tính

Hoặc → Có hoạt tính hoặc tăng độc tính

2. Các phản ứng ở pha II: 

Liên hợp glucuronic, sulfuric, acetic...→ thải trừ qua nước tiểu hoặc qua mật rồi qua phân

Các thuốc tâm thần kinh là những thuốc chuyển hóa chủ yếu qua gan và thận là chính, những thuốc này có nhiều độc tính trên gan và thận, khi sử dụng các thuốc này chúng ta chú ý kiểm tra chức năng gan và thận của người bệnh.Phải lắm rõ  được DĐH của thuốc: Ví dụ risperidone khi qua gan chuyển hóa thành chất 9 hydroxy risperidone chất này mới có tác dụng điều trị bệnh. Nếu như bệnh nhân bị suy gan nặng, gan không chuyển hóa được risperidone  thành 9-hydroxy risperidone,  uống thuốc vào không có tác dụng điều trị mà còn gây độc cho cơ thể. Do đó chúng ta phải chuyển sang thuốc paliperidone (hoạt chất chất là 9-hydroxy risperidone). Thuốc này sử dụng được an toàn cho bệnh nhân suy gan nặng. hoặc chuyển sang thuốc khác có cùng tác dụng dược lý như risperidone không.

Khi kê đơn cho bệnh nhân suy gan ta phải chú ý 2 vấn đề                 1. Mức độ suy gan ở mức nào, còn bù hay không còn bù, có cổ chướng hay không.

2. Chọn thuốc phù hợp:

Child Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt, xơ gan còn bù;

Child Pugh B: 7-9 điểm: tiên lượng dè dặt

Child Pugh C: 10-15 điểm: tiên lượng xấu; Child Pugh B,C: xơ gan mất bù

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa, BV BM 2011Pharmacotherapy 9th

THẢI TRỪ THUỐC RA KHỎI CƠ THỂ

Độ thanh lọc hoặc độ thanh thải của thuốc (Clearance – Cl) biểu thị khả năng của một cơ quan nào đó của cơ thể (thường là gan và thận) lọc sạch thuốc ra khỏi huyết tương khi máu tuần hoàn qua cơ quan đó thường được tính theo ml/ph hoặc l/h.

Tính độ thanh thải của thuốc từ tốc độ thải trừ thuốc qua nước tiểu

Thận là cơ quan vô cùng quan trọng trong quá trình thải trừ thuốc, do đó chức năng thận phải được đánh giá trước khi kê đơn bất kỳ loại thuốc chống rối loạn tâm thần nào. Bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, đồng nghĩa với khả năng bài tiết thuốc kém và dễ bị ngộ độc thuốc hơn. Suy giảm chức năng thận làm thay đổi khả năng thải trừ một số thuốc ra khỏi cơ thể, bệnh nhân suy giảm chức năng thận có thể gặp các vấn đề lâm sàng nghiêm trọng liên quan đến sử dụng thuốc không phù hợp về liều dùng và chỉ định . Cá thể hóa điều trị phù hợp với khả năng chuyển hóa và thải trừ của người bệnh giúp tối ưu hóa hiệu quả và an toàn khi sử dụng thuốc. Thuốc chống rối loạn tâm thần có đặc tính dược động học tương đối đặc biệt phần lớn chuyển hóa qua hệ thống enzym Cyt P450 ở gan (CYP2D6; CYP3A4…), tuy nhiên các chất chuyển hóa lần 1, lần 2 thường vẫn còn hoạt tính. Do đó, nhiều thuốc thải trừ qua thận dưới dạng không đổi và/hoặc chất chuyển hóa vẫn còn hoạt tính ta phải lưu ý chỉnh lại liều dùng cho những bệnh nhân suy thận.

Công thức tính tốc độ của cầu thận

Khi tính được tốc độ lọc của cầu thần ta sẽ tính được liều dùng của thuốc 

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống rối loạn tâm thần ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận