Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật đại tràng và trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS) được dành riêng để đảm bảo chăm sóc bệnh nhân chất lượng cao bằng cách thúc đẩy khoa học, phòng ngừa và quản lý các rối loạn và bệnh ở đại tràng, trực tràng và hậu môn. Ủy ban Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng bao gồm các thành viên của Hiệp hội được chọn vì họ đã chứng minh được chuyên môn về chuyên môn phẫu thuật ruột kết và trực tràng. Ủy ban này được thành lập để lãnh đạo các nỗ lực quốc tế trong việc xác định chất lượng chăm sóc cho các tình trạng liên quan đến ruột kết, trực tràng và hậu môn. Điều này đi kèm với việc phát triển Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có. Những hướng dẫn này là bao gồm và không quy định. Mục đích của chúng là cung cấp thông tin về những quyết định có thể được đưa ra hơn là đưa ra một hình thức điều trị cụ thể. Những hướng dẫn này nhằm mục đích sử dụng cho tất cả các học viên, nhân viên y tế và bệnh nhân muốn có thông tin về việc quản lý các tình trạng được giải quyết theo các chủ đề được đề cập trong các hướng dẫn này. Cần phải nhận ra rằng những hướng dẫn này không nên được coi là bao gồm tất cả các phương pháp chăm sóc thích hợp hoặc loại trừ các phương pháp chăm sóc được định hướng hợp lý để đạt được kết quả tương tự. Quyết định cuối cùng liên quan đến tính đúng đắn của bất kỳ thủ thuật cụ thể nào phải do bác sĩ đưa ra dựa trên tất cả các trường hợp do từng bệnh nhân đưa ra.
TUYÊN BỐ VẤN ĐỀ
Các triệu chứng liên quan đến bệnh trĩ rất phổ biến ở Tây bán cầu và các xã hội công nghiệp hóa khác. Mặc dù các ước tính được công bố về tỷ lệ lưu hành là khác nhau,1,2 nhưng nó đại diện cho một trong những quy trình bệnh nội khoa và phẫu thuật phổ biến nhất gặp phải ở Hoa Kỳ, dẫn đến hơn 2,2 triệu lượt đánh giá bệnh nhân ngoại trú mỗi năm.3 Một số lượng lớn đa dạng các triệu chứng có thể được cả bệnh nhân và bác sĩ giới thiệu cho là do bệnh trĩ một cách chính xác hoặc không chính xác. Do đó, điều quan trọng là xác định bệnh trĩ có triệu chứng là nguồn gốc cơ bản của triệu chứng hậu môn trực tràng và hiểu rõ về việc đánh giá và quản lý quá trình bệnh này. Những hướng dẫn này đề cập đến cả phương thức chẩn đoán và điều trị trong việc quản lý bệnh trĩ.
PHƯƠNG PHÁP
Các hướng dẫn này được xây dựng dựa trên Các tham số thực hành ASCRS để quản lý bệnh trĩ xuất bản năm 2011.4 Tìm kiếm tài liệu về MEDLINE, PubMed và Cơ sở dữ liệu tổng quan Cochrane đã được thực hiện, mở rộng trên tìm kiếm tài liệu trước đó từ năm 1996 và được cập nhật đến tháng 4 năm 2017 (xem Chiến lược tìm kiếm bổ sung, http://links.lww.com/DCR/A532). Các tổ hợp từ khóa bao gồm bệnh trĩ, trĩ nội và trĩ ngoại, bệnh trĩ, huyết khối trĩ, thắt trĩ bằng vòng cao su, trĩ trĩ, thủ thuật điều trị sa và trĩ (PPH), và ghim cắt trĩ, cắt trĩ dưới hướng dẫn của Doppler, cắt trĩ, Milligan–Morgan , và Ferguson. Tìm kiếm trực tiếp các tài liệu tham khảo được nhúng từ các bài báo chính cũng được thực hiện trong các trường hợp được chọn. Tài liệu nguồn cuối cùng được sử dụng đã được đánh giá về chất lượng phương pháp, cơ sở bằng chứng đã được kiểm tra và một hướng dẫn điều trị đã được xây dựng bởi tiểu ban cho hướng dẫn này. Khi thỏa thuận không đầy đủ về cơ sở bằng chứng hoặc hướng dẫn điều trị, sự đồng thuận từ chủ tịch ủy ban, phó chủ tịch và 2 người đánh giá được chỉ định sẽ xác định kết quả. Cấp độ cuối cùng của khuyến nghị và mức độ bằng chứng cho mỗi tuyên bố được xác định bằng cách sử dụng Hệ thống Cấp độ Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (Bảng 1).1,5 Các thành viên của Ủy ban Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng ASCRS đã làm việc cùng nhau quá trình sản xuất các hướng dẫn này từ khi bắt đầu cho đến khi xuất bản lần cuối. Các khuyến nghị do tiểu ban đưa ra sau đó đã được toàn bộ Ủy ban Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng xem xét để chỉnh sửa và đưa ra các khuyến nghị. Các khuyến nghị cuối cùng đã được phê duyệt bởi Ủy ban Hướng dẫn Lâm sàng ASCRS và Ủy ban Điều hành ASCRS. Nói chung, mỗi Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của ASCRS được cập nhật từ 3 đến 5 năm một lần.
ĐÁNH GIÁ BỆNH TRĨ
1. Cần khai thác bệnh sử cụ thể và khám thực thể, nhấn mạnh mức độ và thời gian của các triệu chứng cũng như các yếu tố nguy cơ. Mức độ khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên bằng chứng chất lượng thấp, 1C.
Việc chẩn đoán bệnh trĩ hầu như luôn dựa trên lâm sàng và nên bắt đầu với tiền sử bệnh, hết sức cẩn thận để xác định các triệu chứng gợi ý bệnh trĩ và các yếu tố nguy cơ như táo bón,6 sau đó là khám sức khoẻ tập trung. Các dấu hiệu cơ bản của bệnh trĩ nội là chảy máu không đau khi đi cầu có hiện tượng lòi ra ngoài liên tục. Cần tập trung vào phạm vi, mức độ nghiêm trọng và thời gian kéo dài của các triệu chứng như chảy máu và sa, các vấn đề về vệ sinh tầng sinh môn, và có hay không có đau. Cũng nên xem xét cẩn thận lượng chất xơ ăn vào và thói quen đại tiện, bao gồm tần suất, độ đều đặn và dễ dàng tống xuất ra ngoài, vì táo bón khiến bệnh nhân dễ mắc bệnh trĩ.6,7 Cũng nên đánh giá cẩn thận các triệu chứng đại tiện không tự chủ. thực hiện, bởi vì điều này có thể ảnh hưởng đến các quyết định quản lý, bao gồm cả khả năng điều trị bằng phẫu thuật. Khám thực thể ở tư thế nằm sấp, gối-ngực hoặc tư thế nằm nghiêng nên bao gồm kiểm tra trực quan hậu môn, cũng như kiểm tra trực tràng bằng ngón tay để đánh giá bệnh lý hậu môn khác và tính toàn vẹn của cơ vòng. Ngoài ra, việc đánh giá bệnh nhân trong khi căng thẳng trong phòng tắm sẽ hỗ trợ chẩn đoán sa trĩ, cũng như loại trừ sa trực tràng toàn bộ độ dày. Nên tiến hành kiểm tra nội soi để đánh giá giải phẫu.8 Trĩ nội, nằm phía trên đường lược, có thể được chỉ định phân loại dựa trên các định nghĩa trong Bảng 2, điều này có thể giúp hướng dẫn điều trị. Đánh giá trong phòng thí nghiệm thường không được yêu cầu cho mục đích chẩn đoán.
ĐÁNH GIÁ CHẢY MÁU TRỰC TIẾP
1. Đánh giá toàn bộ nội soi đại tràng được chỉ định ở một số bệnh nhân có triệu chứng trĩ và chảy máu trực tràng. Mức độ khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên bằng chứng chất lượng trung bình, 1B.
Mặc dù bệnh trĩ là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra đại tiện ra máu, nhưng các quá trình bệnh khác, chẳng hạn như ung thư đại trực tràng, bệnh viêm ruột, các bệnh trực tràng khác, bệnh túi thừa và chứng loạn sản mạch, cũng có thể gây chảy máu. Trong khi phần lớn bệnh nhân bị đi ngoài ra máu sẽ không bị ung thư đại trực tràng, chảy máu trực tràng do bệnh trĩ là cơ hội bị bỏ lỡ phổ biến nhất để chẩn đoán ung thư. Thu thập tiền sử cá nhân và gia đình kỹ lưỡng và khám sức khỏe, có thể bao gồm soi trực tràng và/hoặc soi đại tràng sigma ống mềm, sẽ xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao cần được đánh giá kỹ lưỡng hơn. Hồ sơ nội soi trước đó nên được xem xét lại, nếu có. Những người đáp ứng các tiêu chí chọn lọc được nêu trong Bảng 3 nên được đánh giá đầy đủ về đại tràng bằng nội soi đại tràng hoặc phương thức sàng lọc ung thư đại trực tràng khác. Bệnh nhân không thể thực hiện đánh giá bằng nội soi đại tràng có thể được xem xét để soi đại tràng sigma linh hoạt kết hợp với các phương thức chẩn đoán khác theo hướng dẫn đồng thuận.
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
1. Điều chỉnh chế độ ăn uống bao gồm bổ sung đầy đủ chất lỏng và chất xơ, đồng thời tư vấn về thói quen đại tiện - đây thường là liệu pháp đầu tay chính cho bệnh nhân mắc bệnh trĩ có triệu chứng. Mức độ khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên bằng chứng chất lượng trung bình, 1B.
Táo bón và thói quen đại tiện bất thường (ví dụ như căng thẳng, ngồi lâu và đi tiêu thường xuyên) có thể đóng một vai trò quan trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh trĩ có triệu chứng. Nên khuyến nghị tăng lượng chất xơ và chất lỏng cho tất cả bệnh nhân và đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng sa và chảy máu từ nhẹ đến trung bình. Một tổng quan Cochrane bao gồm 7 thử nghiệm ngẫu nhiên và tổng cộng 378 người tham gia đã so sánh chất xơ với đối chứng không chứa chất xơ và cho thấy chất xơ có tác dụng có lợi trong điều trị bệnh trĩ có triệu chứng (giảm nguy cơ (RR) = 0,47 (KTC 95%, 0,32– 0,68)). Hiệu quả đối với chảy máu cho thấy sự khác biệt đáng kể về lợi ích của việc bổ sung chất xơ (RR = 0,50 (KTC 95%, 0,28 đến 0,89)), trong khi các triệu chứng như sa, đau và ngứa có xu hướng không có tác dụng.13 Bệnh nhân nên cũng được tư vấn để duy trì thói quen đại tiện đúng cách, chẳng hạn như tránh rặn và hạn chế thời gian đi vệ sinh, bởi vì những thói quen này có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh trĩ có triệu chứng cao hơn.
2. Điều trị nội khoa cho bệnh trĩ đại diện cho một nhóm các lựa chọn điều trị không đồng nhất có thể được đưa ra với mong muốn gây hại tối thiểu và có khả năng thuyên giảm tốt. Mức độ khuyến nghị: Khuyến nghị yếu dựa trên bằng chứng chất lượng trung bình, 2B.
Phlebotonics là một nhóm thuốc không đồng nhất được sử dụng để điều trị cả bệnh trĩ cấp tính và mãn tính. Mặc dù cơ chế hoạt động thực sự của chúng chưa được thiết lập rõ ràng, nhưng chúng có liên quan đến việc củng cố thành mạch máu, tăng trương lực tĩnh mạch và dẫn lưu bạch huyết, đồng thời bình thường hóa tính thấm của mao mạch. Trong một đánh giá của Co-chrane về 24 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đăng ký tổng cộng 2334 người tham gia, so sánh can thiệp sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch với biện pháp kiểm soát, thuốc tiêm tĩnh mạch đã chứng minh tác dụng có lợi có ý nghĩa thống kê đối với kết quả ngứa (OR = 0,23 (KTC 95%, 0,07–0,79); p = 0,02), chảy máu (OR = 0,12 (KTC 95%, 0,04–0,37); p = 0,0002), tiết dịch và rò rỉ (OR = 0,12 (KTC 95%, 0,04– 0,42); p = 0,0008) và cải thiện toàn bộ triệu chứng (OR = 15,99 (KTC 95%, 5,97–42,84); p < 0,00001). Mặc dù có lợi nhưng chúng không cho thấy tác dụng có ý nghĩa thống kê khi so sánh với can thiệp kiểm soát cơn đau (OR = 0,11 (KTC 95%, 0,01–1,11); p = 0,06).16 Một phân tích tổng hợp đã xem xét 14 RCT so sánh flavonoid (diosmin, phân đoạn flavonoid tinh khiết micronized, và rutosides) với giả dược hoặc không điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh trĩ có triệu chứng (1514 bệnh nhân). Flavo-noids được ghi nhận là có tác dụng tốt đối với chảy máu, ngứa và tái phát (RR = 0,53).17 Mặc dù việc bôi thuốc mỡ có chứa thuốc gây mê, steroid, chất làm mềm và/hoặc chất khử trùng được sử dụng phổ biến nhưng việc sử dụng kéo dài có thể gây dị ứng. phản ứng hoặc mẫn cảm, và không có bằng chứng khoa học chắc chắn nào về việc sử dụng lâu dài chúng.
Điều trị bệnh trĩ bằng các thủ thuật
1. Hầu hết bệnh nhân trĩ nội độ I và II và chọn lọc bệnh nhân trĩ nội độ III thất bại với điều trị nội khoa có thể được điều trị hiệu quả bằng các thủ thuật tại phòng khám, chẳng hạn như thắt băng, chích xơ và đông máu hồng ngoại (IRC). Thắt trĩ thường là lựa chọn hiệu quả nhất. Mức độ khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên bằng chứng chất lượng cao, 1A.
Mục tiêu của các thủ thuật tại phòng khám là làm giảm bớt các triệu chứng của bệnh nhân bằng cách giảm kích thước hoặc mạch máu của mô trĩ và tăng khả năng cố định của mô trĩ vào thành trực tràng để giảm thiểu tình trạng sa búi trĩ. Các quy trình này đều được dung nạp tương đối tốt và ít gây đau và khó chịu. Tuy nhiên, bệnh nhân nên hiểu rằng tất cả chúng đều có tỷ lệ tái phát thay đổi và có thể yêu cầu các ứng dụng lặp đi lặp lại.
Thắt dây cao su
Phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả nhất là thắt dây cao su (RBL), đã được chứng minh là vượt trội so với liệu pháp xơ cứng và IRC.20 Thắt mô trĩ dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử niêm mạc sa sau đó là sẹo cố định vào thành trực tràng. Kỹ thuật nhanh chóng này được bệnh nhân dung nạp tốt vì dây chằng được thực hiện tốt phía trên đường răng, nơi không có độ nhạy soma. Một loạt ca bệnh lớn bao gồm 750 bệnh nhân liên tiếp mắc trĩ độ II và III đã báo cáo tỷ lệ chữa khỏi là 93% và tỷ lệ tái phát là 11% sau 2 năm, tỷ lệ này không bị ảnh hưởng bởi cấp độ của bệnh trĩ. Hiệu quả của RBL trong điều trị bệnh trĩ độ II và III được đánh giá trong một RCT, và sau 1 năm, 49% trong số 176 bệnh nhân có các triệu chứng trĩ tái phát, trong đó phần lớn được điều trị bằng RBL lặp lại (32% nhóm thuần tập cần bổ sung thêm các thủ thuật, hơn một nửa trong số đó là RBL lặp lại).21 Một tổng quan Cochrane đã đánh giá hiệu quả của RBL đối với cấp độ trĩ và thấy rằng phẫu thuật cắt bỏ trĩ vượt trội hơn so với RBL đối với bệnh trĩ độ III (2 thử nghiệm, 116 bệnh nhân, RR = 1,23 (KTC 95%, 1,04–1,45); p = 0,01). Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể nào được nhận thấy với trĩ độ II (1 thử nghiệm, 32 bệnh nhân, RR = 1,07 (KTC 95%, 0,94–1,21); p = 0,32). Ít bệnh nhân cần điều trị lại sau khi cắt bỏ trĩ (3 thử nghiệm, RR = 0,20 (KTC 95%, 0,09–0,40); p < 0,00001). chống chỉ định. Trong 1 đánh giá hồi cứu quy mô lớn trên 805 bệnh nhân trải qua 2114 RBL, 25,0% bệnh nhân điều trị bằng war-farin bị chảy máu sau thủ thuật so với 7,5% dùng as-pirin hoặc thuốc chống viêm không steroid. Đáng chú ý, chỉ có 2,9% bệnh nhân bị chảy máu sau thủ thuật khi không dùng bất kỳ sản phẩm nào trong số này.
Liệu pháp xơ cứng
Một loạt các kỹ thuật và chất làm xơ đã được mô tả để điều trị bệnh trĩ nội độ I đến III. Các chất gây xơ được sử dụng phổ biến nhất là 5% phenol trong dầu hạnh nhân hoặc dầu thực vật hoặc natri tetradecyl sulfat, một chất gây xơ được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận chỉ để điều trị chứng giãn tĩnh mạch nhỏ ở chi dưới (Sotradecol, Elkins-Sinn , Cherry Hill, NJ). Cơ chế hoạt động là xơ hóa submu-cosa với sự cố định tiếp theo của mô trĩ. Tiêm được thực hiện vào lớp dưới niêm mạc ở đỉnh của bó trĩ (0,5–2,0 mL natri tetradec-yl sulfat 1% hoặc 1,0–3,0 mL phenol 5% trong dầu). Việc tiêm cũng có thể dẫn đến loét hoặc hoại tử niêm mạc và các biến chứng nhiễm trùng hiếm gặp, chẳng hạn như áp xe tuyến tiền liệt và nhiễm trùng sau phúc mạc. Nhiễm khuẩn huyết thoáng qua đã được báo cáo ở 8% số người sau khi điều trị xơ cứng và nên xem xét điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho những người có nguy cơ cao. Có dữ liệu hạn chế về hiệu quả của sclerather-apy, với 1 thử nghiệm gần đây cho thấy chỉ có 20% thành công sau 1 năm trong điều trị bệnh trĩ độ III. Kết quả có vẻ tốt hơn nhiều đối với việc điều trị bệnh trĩ độ I, với một thử nghiệm gần đây đánh giá hiệu quả của polidocanol, một loại thuốc gây tê cục bộ không chứa ester được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng, với 88% bệnh nhân được điều trị thành công (12- theo dõi tuần). Mặc dù không có dữ liệu ngẫu nhiên để hỗ trợ việc sử dụng liệu pháp xơ hóa ở bệnh nhân chống đông máu, một loạt 37 bệnh nhân phù hợp với trường hợp được điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu, bao gồm aspirin, ticlopidine, clopidogrel và cilostazol; liệu pháp chống đông máu, bao gồm cả warfarin; hoặc cả điều trị kháng tiểu cầu và điều trị chống đông, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu sau thủ thuật. Các loại thuốc mới hơn đang được đánh giá và sử dụng trên khắp châu Á và châu Âu và đã được chứng minh là có hiệu quả hơn trong điều trị các mức độ nặng hơn của bệnh trĩ nhưng cho đến nay vẫn chưa có sẵn để sử dụng ở Hoa Kỳ. Cho đến lúc đó, vai trò của liệu pháp tiêm xơ trong điều trị bệnh trĩ sẽ tiếp tục bị hạn chế.
Đông máu hồng ngoại:
IRC liên quan đến việc áp dụng trực tiếp sóng hồng ngoại dẫn đến hoại tử protein trong búi trĩ. Điều này thường được sử dụng cho bệnh trĩ độ I và II. Mặc dù các báo cáo trước đây cho thấy tỷ lệ tái phát cao, đặc biệt là với trĩ độ III và IV, các nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây đã chứng minh kết quả tương tự như RBL. RCT gần đây nhất để đánh giá IRC đối với bệnh trĩ nội độ I và II đã chứng minh khả năng kiểm soát các triệu chứng ở 81% bệnh nhân sau 6 tháng kể từ IRC, trong khi 28% bệnh nhân yêu cầu thủ thuật lặp lại.
Các biến chứng từ các thủ thuật
Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng lớn là rất hiếm; tuy nhiên, người ta phải nhớ rằng nhiễm trùng quanh hậu môn là một biến chứng đe dọa tính mạng có thể phát triển sau các thủ thuật tại phòng khám hoặc sau phẫu thuật hậu môn nói chung. Rối loạn chức năng tiết niệu, đau nặng hơn hoặc sốt sau khi thực hiện thủ thuật hậu môn tại phòng khám có thể là dấu hiệu ban đầu của nhiễm trùng quanh hậu môn và thường nên nhanh chóng đánh giá bệnh nhân khẩn cấp. Chảy máu là biến chứng phổ biến nhất và xảy ra thường xuyên hơn sau RBL sau các thủ thuật tại phòng khám khác. Nó thường xuất hiện vài ngày sau thủ thuật và được cho là có liên quan đến vết loét. Mặc dù các con số không được báo cáo rõ ràng, nhưng một số bệnh nhân trải qua RBL sẽ bị đau đáng kể do đặt sai vị trí của dải gần hoặc dưới đường răng, sẽ cần phải tháo ra. Bệnh nhân nên được tư vấn thích hợp về những biến chứng hiếm gặp này.
PHẪU THUẬT CẮT BỎ
Phẫu thuật cắt trĩ thường nên được chỉ định cho những bệnh nhân có các triệu chứng do trĩ ngoại hoặc trĩ nội và trĩ ngoại kết hợp với sa trĩ (độ III–IV). Mức độ khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên bằng chứng chất lượng cao, 1A.
Phẫu thuật cắt bỏ
Phẫu thuật cắt bỏ trĩ vẫn là một phương pháp tiếp cận rất hiệu quả đối với những bệnh nhân thất bại hoặc không thể chịu đựng được các thủ thuật tại phòng khám, những người mắc bệnh trĩ độ III hoặc IV hoặc những bệnh nhân có nhiều mụn thịt đi kèm. Trong một phân tích tổng hợp của 18 nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật cắt trĩ với các thủ thuật tại phòng khám, phẫu thuật cắt trĩ là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân mắc bệnh trĩ độ III. Tuy nhiên, nó có liên quan đến cơn đau gia tăng và tỷ lệ biến chứng cao nhất.
Cắt trĩ mở hoặc đóng có thể được thực hiện với nhiều loại thiết bị phẫu thuật. Trong một phân tích tổng hợp 11 RCT so sánh cắt trĩ mở và cắt trĩ kín (1326 bệnh nhân), phương pháp kín có liên quan đến việc giảm đau sau phẫu thuật, vết thương lành nhanh hơn và ít nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật hơn. Biến chứng hậu phẫu, tái phát trĩ và biến chứng nhiễm trùng là tương tự nhau. Trong một phân tích tổng hợp của 5 nghiên cứu với 318 bệnh nhân, việc sử dụng thiết bị năng lượng lưỡng cực được phát hiện là nhanh hơn và ít gây đau sau phẫu thuật hơn khi so sánh với phẫu thuật cắt trĩ kín với tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật tương đương.42 Cắt bằng siêu âm có liên quan đến trở lại làm việc sớm hơn, giảm đau sau phẫu thuật và ít biến chứng sau phẫu thuật hơn trong một phân tích tổng hợp của 8 nghiên cứu (468 bệnh nhân) so với phẫu thuật cắt trĩ thông thường. Khi 2 thiết bị này được đánh giá trực tiếp trong RCT của bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt trĩ kín, điểm đau sau phẫu thuật là tương tự nhau, không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng. Các nghiên cứu bổ sung đặc biệt giải quyết vấn đề tăng chi phí trong quá trình phẫu thuật là cần thiết để xác định bổ sung việc sử dụng từng phương thức này để can thiệp phẫu thuật.
Bệnh trĩ
Búi trĩ được bấm ghim sử dụng một thiết bị bấm ghim hình tròn để tạo ra một chỗ nối niêm mạc với niêm mạc bằng cách cắt bỏ phần dưới niêm mạc gần với đường lược, dẫn đến sự di chuyển về phía đầu của các đệm hậu môn và sự đứt đoạn của các động mạch nuôi dưỡng. Mặc dù hiệu quả đối với bệnh sa nội, nhưng nó không giải quyết được bệnh trĩ ngoại. Nhóm thuần tập sớm và các thử nghiệm không ngẫu nhiên nhỏ hơn đã báo cáo cắt trĩ bằng ghim có liên quan đến ít đau hơn và phục hồi nhanh hơn khi so sánh với phẫu thuật cắt bỏ trĩ. Watson và cộng sự đã chỉ định ngẫu nhiên 777 bệnh nhân, trong đó có 389 bệnh nhân được phẫu thuật cắt trĩ bằng ghim và 388 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ truyền thống. Cắt trĩ bằng kẹp ghim ít đau hơn so với cắt bỏ trĩ trong thời gian ngắn và tỷ lệ biến chứng phẫu thuật là tương tự nhau giữa các nhóm. Nhóm phẫu thuật cắt bỏ trĩ có chất lượng cuộc sống tốt hơn đáng kể so với nhóm cắt trĩ. Trong nhóm cắt trĩ-opexy bằng kẹp ghim, 32% bệnh nhân báo cáo rằng các triệu chứng của họ tái phát so với 14% ở nhóm cắt bỏ trĩ bằng phương pháp cắt bỏ (OR = 2,96 (KTC 95%, 2,02–4,32); p < 0,0001), và điều này sự khác biệt được duy trì ở mức 24 tháng. Một đánh giá của Cochrane đã chứng minh rằng những bệnh nhân được cắt trĩ bằng ghim có khả năng bị trĩ tái phát cao hơn đáng kể khi theo dõi lâu dài tại mọi thời điểm so với những người trải qua phẫu thuật cắt bỏ trĩ (12 thử nghiệm, 955 bệnh nhân, OR = 3,22 (12 thử nghiệm, 955 bệnh nhân, OR = 3,22 ( KTC 95%, 1,59–6,51); p = 0,001). Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt trĩ cao hơn đáng kể đã báo cáo triệu chứng sa tại mọi thời điểm (13 nghiên cứu, 1191 bệnh nhân, OR = 2,65 (KTC 95%, 1,45–4,85); p = 0,002).45 Pa- những người trải qua thủ thuật cắt trĩ cũng có nhiều khả năng yêu cầu một quy trình phẫu thuật bổ sung hơn so với những người trải qua phẫu thuật cắt bỏ trĩ (8 bài báo, 553 bệnh nhân, OR = 2,75 (KTC 95%, 1,31–5,77); p = 0,008). Khi tất cả các triệu chứng được xem xét, bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt trĩ có nhiều khả năng không có triệu chứng (12 thử nghiệm, 1097 bệnh nhân, OR = 0,59 (KTC 95%, 0,40–0,88)). Các xu hướng không đáng kể có lợi cho bệnh trĩ được ghim được ghim trong đau, ngứa hậu môn và phân khẩn cấp. Tất cả các thông số lâm sàng khác cho thấy xu hướng ủng hộ việc cắt trĩ bằng phương pháp cắt bỏ.46 Trong một tổng quan hệ thống khác về tất cả các kỹ thuật phẫu thuật để điều trị phẫu thuật bệnh trĩ, tái phát các triệu chứng bệnh trĩ phổ biến hơn sau khi cắt trĩ bằng ghim so với sau khi phẫu thuật cắt bỏ.
Hemorrhoidopexy được ghim có liên quan đến một số biến chứng đặc biệt (ví dụ: rò trực tràng, chảy máu ở đường ghim và chít hẹp ở đường ghim). Một tổng quan hệ thống của 784 bài báo bao gồm tổng số 14.232 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng trung bình là 16,1%, với 5 trường hợp tử vong được ghi nhận.48 Từ năm 2000 đến 2009, có 40 trường hợp được công bố trong tài liệu về thủng trực tràng sau khi cắt trĩ bằng ghim. . 35 bệnh nhân cần phẫu thuật nội soi dẫn lưu phân, và 1 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ phía trước. Dù đã được phẫu thuật và hồi sức cấp cứu nhưng đã có 4 người tử vong.
Cắt trĩ dưới hướng dẫn của Doppler
Thắt động mạch trĩ dưới sự hướng dẫn/hỗ trợ của Doppler (HAL) sử dụng ống soi hậu môn được trang bị đầu dò Doppler để xác định từng động mạch trĩ mà sau đó được thắt. Lợi ích tiềm năng là không cần cắt bỏ mô và có thể ít đau hơn. Một mucopexy cũng đã được mô tả cho những bệnh nhân bị sa có triệu chứng. Nói chung, các nghiên cứu triển vọng sử dụng HAL đã cho thấy kết quả ngắn hạn thuận lợi.50 Một tổng quan hệ thống đánh giá 28 nghiên cứu, bao gồm 2904 bệnh nhân mắc bệnh trĩ độ I đến IV, đã chứng minh tỷ lệ tái phát nằm trong khoảng từ 3,0% đến 60,0% (tái phát gộp). lệ = 17,5%), trong đó trĩ độ IV là cao nhất. Giảm đau sau phẫu thuật được yêu cầu ở 0% đến 38% bệnh nhân. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật tổng thể thấp, với tỷ lệ chảy máu chung là 5,0% và tỷ lệ tái can thiệp tổng thể là 6,4%. Thời gian phẫu thuật dao động từ 19 đến 35 phút.
Trong một thử nghiệm tiến cứu ngẫu nhiên so sánh RBL với HAL để điều trị bệnh trĩ độ II và III, tỷ lệ tái phát sau 1 năm sau thủ thuật là 49% (87/176) ở nhóm RBL và 30% (48/161) ở nhóm RBL. Nhóm HAL (OR hiệu chỉnh = 2,23 (KTC 95%, 1,42–3,51); p = 0,0005). Lý do chính cho sự khác biệt này là số lượng thủ tục bổ sung cần thiết trong nhóm RBL để giảm bớt các triệu chứng (32% ở nhóm RBL và 14% ở nhóm HAL). Tỷ lệ tái phát, điểm số triệu chứng, biến chứng, phiên bản EQ-5D 5 cấp độ (nghĩa là công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống được sử dụng rộng rãi) và điểm số tiếp tục là tương tự nhau, mặc dù bệnh nhân đau nhiều hơn trong giai đoạn hậu phẫu sớm sau HAL . HAL cũng đắt hơn và không được coi là hiệu quả về mặt chi phí so với RBL xét về chi phí gia tăng trên mỗi năm tuổi thọ được điều chỉnh theo chất lượng.
Các biến chứng của phẫu thuật cắt trĩ
Các biến chứng sau phẫu thuật cắt trĩ là thấp, trong đó phổ biến nhất là xuất huyết sau thủ thuật và hầu hết các loạt lớn hơn báo cáo tỷ lệ mắc bệnh từ 1% đến 2%. Bí tiểu cấp tính đã được báo cáo xảy ra từ 1% đến 15% và là lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân phẫu thuật không được xuất viện từ môi trường cấp cứu. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn sau khi gây tê tủy sống và sau các thủ thuật HAL. Nguy cơ có thể được giảm thiểu bằng cách giảm thể tích dịch truyền tĩnh mạch và thông qua việc sử dụng gây tê tại chỗ một cách thận trọng.
2. Bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt trĩ nên sử dụng chế độ giảm đau đa dạng để giảm sử dụng chất gây nghiện và thúc đẩy quá trình hồi phục nhanh hơn. Mức độ khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên bằng chứng chất lượng trung bình, 1B.
Khi xem xét 115.775 bệnh nhân trải qua phẫu thuật, cơn đau tái phát sau khi cắt trĩ được xếp thứ 23 trong số 529 quy trình phẫu thuật được xác định rõ. Một số sửa đổi trong quản lý phẫu thuật và hậu phẫu đã cố gắng giảm cơn đau này. Thuốc mỡ Diltiazem 2% tại chỗ đã được chứng minh là làm giảm việc sử dụng chất gây nghiện và mức độ đau sau khi cắt trĩ thông thường. Một phân tích tổng hợp 12 thử nghiệm với 1095 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ trĩ và điều trị bằng nitroglycerin tại chỗ cũng cho thấy hiệu quả giảm đau đáng kể. Bệnh nhân dường như cũng bắt đầu lại các hoạt động thường ngày sớm hơn so với những người trong nhóm kiểm soát. Các nghiên cứu đánh giá phẫu thuật cắt cơ vòng (LIS) cũng chứng minh hiệu quả trong việc giảm đau sau phẫu thuật và nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau khi cắt bỏ trĩ. LIS cũng quản lý để giảm tỷ lệ bí tiểu sau phẫu thuật và hẹp hậu môn. Khía cạnh tiêu cực của việc thêm LIS vào phẫu thuật cắt bỏ trĩ là nguy cơ rò rỉ hậu môn nhỏ sau phẫu thuật, trong hầu hết các trường hợp là tạm thời. Ba RCT đã nghiên cứu độc tố botulinum A sau khi cắt bỏ trĩ. Đau hậu phẫu dường như giảm trong <1 tuần sau khi cắt bỏ trĩ. Hồ sơ tác dụng phụ của nó, bao gồm cả việc không kiểm soát được đến đầy hơi, có thể so sánh với giả dược. Việc sử dụng metronidazole đường uống đã được đánh giá trong một cuộc phân tích tổng hợp gần đây và được phát hiện là không tốt hơn giả dược trong việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật. Liposomal bupivacain (LB) đã được đánh giá trong 2 RCT. Trong nghiên cứu đầu tiên, 189 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ trĩ được chỉ định ngẫu nhiên dùng LB so với giả dược. Điểm cường độ đau thấp hơn đáng kể ở nhóm LB (141,8 so với 202,5; p <0,0001). Nhiều bệnh nhân trong nhóm LB vẫn không dùng opioid từ 12 giờ (59%) đến 72 giờ (28%) sau phẫu thuật so với bệnh nhân dùng lại giả dược (14% và 10%; p < 0,0008 đến 72 giờ). Trong một nghiên cứu khác, 100 bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để nhận một liều duy nhất bupivacain HCl 75 mg (0,25% với 1:200.000 epinephrine) hoặc LB 66, 199 hoặc 266 mg sau khi hoàn thành phẫu thuật cắt trĩ. Điểm đau tích lũy thấp hơn đáng kể với LB ở mỗi liều nghiên cứu (p < 0,05) so với bupivacain HCl 72 giờ sau phẫu thuật. Tổng mức tiêu thụ opioid trung bình sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể đối với nhóm LB 266 mg so với nhóm bupivacain HCl trong khoảng thời gian 12 đến 72 giờ sau phẫu thuật (p = 0,019). Thời gian trung bình cho lần sử dụng opioid đầu tiên là 19 giờ đối với LB 266 mg so với 8 giờ đối với bupivacain HCl (p = 0,005). Tỷ lệ tác dụng phụ liên quan đến opioid là 4% đối với LB 266 mg so với 35% đối với bupivacain HCl (p = 0,007).
Người bị bệnh trĩ nội, trĩ ngoại nên tham khảo sử dụng thực phẩm chức năng Bi-Hem Max giúp điều trị bệnh trĩ hiệu quả an toàn:
Bi-HemMax là sản phẩm đặc trị cho bệnh trĩ, bổ sung các hoạt chất chiết xuất từ các thảo dược thiên nhiên. Hầu hết các hoạt chất bioflavonoid với một lượng rất nhỏ, tinh khiết có sinh khả dụng rất cao nên chỉ cần một liệu trình Bi-Hem Max thích hợp là bạn sẽ giải quyết bệnh trĩ triệt để.
Từ các nghiên cứu sâu, rộng trên cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ, VitaCare Pharma đã tạo ra một sản phẩm Bi-Hem Max bằng
phương pháp bào chế độc đáo nhắm vào gốc rễ vấn đề cả trĩ nội và ngoại, kiểm soát hiệu quả các triệu chứng và biến chứng.
Công dụng của Bi-Hem Max:
Bi-HEM Max giải pháp hồi phục các động, tĩnh mạch giãn nở ở trực tràng 100% tự nhiên, giúp co, kéo, giảm viêm, sưng và sa các búi trĩ, điều trị cả trĩ nội và trĩ ngoại:
+ Tăng cường sức bền thành mạch, điều trị chứng suy và giãn tĩnh mạch.
+ Giảm đau, rát, ngứa hậu môn, đi ngoài ra máu, chảy máu khi đại tiện.
+ Bổ sung chất xơ, điều trị chứng táo bón, rối loạn tiêu hoá, ăn không tiêu, chướng bụng, đầy hơi, kiết lỵ, làm mát gan, nhuận tràng, giảm các triệu chứng của bệnh trĩ.
+ Tăng cường sức đề kháng, chống viêm, chống tái phát bệnh trĩ.
Đối tượng sử dụng: Người bị trĩ nội, trĩ ngoại. người bị trĩ cấp với các triệu chứng như: chảy máu khi đi đại tiện; đau rát, ngứa vùng hậu môn và trực tràng; búi trĩ sa ra ngoài. Những người phẫu thuật hoặc can thiệp bệnh trĩ, phòng tái phát. Người bị rối loạn tiêu hoá, táo bón, viêm đại, trực tràng mãn tính. Những người bị suy giãn tĩnh mạch cấp và mãn tính…
Chi tiết xem thêm tại: >>> Bi-Hem Max - Giải pháp cho người bị trĩ nội, trĩ ngoại
Viết bình luận